판례 기반 AI 보험금 분석

대법원 2007. 4. 13. 선고 2006다49703 판결

보험자는 피보험자의 체질이나 소인 등이 보험사고로 인한 후유장해에 기여했다는 사유만으로 보험금 지급을 감액할 수 없다고 판시. 계약 체결 전 이미 존재한 신체장해·질병의 영향을 반영하는 별도 약관 조항이 있는 경우는 예외.

대법원 2015. 5. 28. 선고 2012다50087 판결

특정질병보장특약의 '9대질환 치료를 직접목적으로 하는 수술'에 레이저 광응고술이 포함되는지가 쟁점. 약관이 수술의 의미를 구체적으로 제한하지 않았다면 넓은 의미의 수술로 볼 여지가 있고, 약관은 고객에게 유리하게 해석해야 한다고 판시.

대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결

재해사망특약 약관의 '고의로 자신을 해친 경우' 면책 단서를 신의성실 원칙에 따라 평균적 고객 기준으로 해석하면, 정신질환 상태의 자해나 책임개시 2년 후의 자살·자해는 예외적으로 보험사고에 포함된다고 판시. 약관 문구가 불명확하면 고객에게 유리하게 해석.

대법원 1998. 8. 21. 선고 97다50091 판결

보험계약 체결 전 이미 암 진단이 확정된 경우, 상법 제644조에 따라 그 보험계약 전체가 무효라고 판시. 계약 전 암과 무관한 사고(일반재해)로 인한 보험금 청구도 함께 배제되며, 해당 약관이 신의칙 위반이나 부당한 면책조항은 아니라고 봄.

대법원 2010. 7. 22. 선고 2010다25353 판결

보험자는 고지의무 위반 사실과 보험사고 발생 사이의 인과관계를 불문하고 상법 제651조에 따라 계약을 해지할 수 있다. 다만 보험금 지급책임은 별개 문제로, 사고 발생 후 고지의무 위반을 이유로 해지한 경우 인과관계가 없다면 보험금은 지급해야 한다(상법 제655조 단서).

대법원 2001. 11. 27. 선고 99다33311 판결

다수의 보험계약 체결과 다액의 보험료·보험금 사실만으로는 반사회질서 행위라 단정할 수 없다. 청약서에서 다른 보험 존재를 물었다면 고지의무 대상이 되지만, 위반을 이유로 해지하려면 보험계약자의 고의 또는 중대한 과실이 입증돼야 한다.

대법원 1991. 12. 24. 선고 90다카23899 전원합의체 판결

자동차종합보험약관의 무면허운전 면책조항은 손해발생 원인이 아닌 '손해발생 시의 상황'을 기준으로 한 조항이므로, 절취·무단운전처럼 보험계약자가 통제할 수 없는 무면허운전까지 면책하면 신의성실 원칙에 위배되어 무효. 명시적·묵시적 승인 하의 무면허운전에만 적용되도록 제한 해석해야 한다.

대법원 2000. 2. 11. 선고 99다49064 판결

처음부터 보험사고를 조작하여 보험금을 취득할 목적으로 체결된 생명보험계약은 공서양속에 반하여 무효. 공동상속인 중 한 명이 보험금 편취를 위해 피보험자를 살해한 경우, 가담하지 않은 다른 공동상속인도 보험금을 청구할 수 없다고 판시.

대법원 2026. 4. 2. 선고 2025다211789 판결

상해보험 약관의 '보험기간 중 교통재해로 사망하였을 때'라는 문구가 교통사고와 사망 모두 보험기간 내 발생을 요구하는지, 사고만 보험기간 내 발생하면 되는지 다의적으로 해석되자, 작성자 불이익의 원칙에 따라 고객에게 유리하게 해석해 보험기간 종료 후 사망한 경우에도 교통재해 사망보험금을 지급해야 한다고 판시.

대법원 2025. 10. 16. 선고 2022다225897 판결

즉시연금보험계약에서 보험사가 매월 지급할 생존연금액 중 일부를 만기환급금 재원으로 공제하면서도 그 공제 방식을 약관에 명시하거나 설명하지 않았다면 명시·설명의무 위반. 다만 그 조항이 계약 내용에서 빠지더라도 나머지 계약은 유효하게 존속해 원래 산출방법대로 연금을 지급하면 된다고 판시.

대법원 2025. 8. 14. 선고 2024다289680 판결

이륜차 계속 사용 시 통지하라는 약관조항은 상법상 통지의무를 구체화한 것이어서 보험사의 설명의무가 면제되지 않는다. 다만 보험사가 이 조항을 설명하지 않았더라도 상법 제652조에 따른 통지의무 자체가 없어지는 것은 아니어서, 통지를 안 했다면 보험사는 여전히 계약을 해지할 수 있다고 판시.

대법원 2025. 4. 24. 선고 2024다313941 판결

생명보험계약에서 피보험자의 직업을 잘못 고지해 보험사가 실제 직업에 따른 가입한도·보상비율로 제한해 지급하는 경우, 이는 실질적으로 그 제한된 부분에 대한 계약 해지에 해당해 상법 제651조가 정한 해지기간 제한이 그대로 적용된다고 판시.

서울서부지법 2025. 4. 11. 선고 2024나44829 판결

실손의료보험 특약이 입원치료 시 90%를 보상하도록 정하고 있어도, 백내장 수술은 통상 10~20분에 끝나는 간단한 수술로 6시간 이상 의료진 관리가 필요한 입원치료로 보기 어렵다면 입원 요건을 충족하지 못해 보험금 청구가 인정되지 않는다고 판시.

대법원 2025. 4. 3. 선고 2023다245058 판결

갑상선암(소액암)과 동시에 다른 부위를 원발부위로 하는 이차성 일반암이 함께 진단된 경우, '원발부위 기준 분류조항'에 대한 설명의무를 위반해 그 조항을 주장할 수 없더라도, 이미 지급한 소액암 보험금을 공제한 나머지를 일반암 기준으로 지급하면 된다고 판시.

대법원 2025. 1. 9. 선고 2024다272941 판결

약혼자를 피보험자로 하면서 계약 직전 입원치료와 진료의뢰서 발급 사실을 고지하지 않았는데 그 후 백혈병 진단을 받은 사안. 인과관계가 없다는 점은 보험계약자 측이 증명해야 하고, 조금이라도 인과관계를 인정할 여지가 있으면 상법 제655조 단서(인과관계 없으면 지급)가 적용될 수 없다고 판시.

대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결

갑상선암과 림프절 전이 등을 진단받았을 때 어느 부위를 기준으로 암을 분류할지 정한 '원발부위 기준 분류조항'은 보험금 지급 여부·범위를 좌우하는 핵심 사항이므로 보험사가 반드시 구체적으로 설명해야 하고, 설명하지 않았다면 그 조항을 계약 내용으로 주장할 수 없다고 판시.

대법원 2024. 11. 14. 선고 2024다238392 판결

타인의 신체 상해를 보험사고로 하는 보험계약은 반드시 그 타인(피보험자)의 서면 동의를 받아야 하며(상법 제731조), 이를 어기고 체결한 계약은 무효다. 계약을 체결한 보험계약자 스스로 그 무효를 주장하더라도 신의칙이나 금반언 원칙에 반하지 않는다고 판시.

대법원 2024. 7. 25. 선고 2020다289743 판결

보험약관에서 '피보험자 등의 고의에 의한 사고'를 면책사유로 정한 경우, 고의를 인정할 직접 증거가 없더라도 상당한 관련성이 있는 간접사실을 종합해 고의를 인정할 수 있다고 판시. 명시·설명의무 이행에 대한 증명책임은 보험자에게 있다는 점도 함께 확인.

대법원 2024. 6. 27. 선고 2024다219766 판결

계약 체결 시 실제보다 위험이 낮은 직업으로 잘못 고지했더라도, 그 이후 보험기간 중 직업이 실제로 바뀐 게 아니라면 상법 제652조의 통지의무 위반은 아니라고 판시. 고지의무(계약 성립 시)와 통지의무(계약 성립 후 위험 증가)는 서로 다른 제도임을 명확히 함.

대법원 2023. 4. 27. 선고 2022다303216 판결

상해 요건인 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 중 외래성은 질병이나 체질적 요인이 아닌 외부 요인에 의한 것을 의미하며, 그 외래성과 사망 사이의 인과관계는 보험금 청구자가 증명해야 한다. 상반된 복수의 감정 결과가 있으면 법원이 신빙성을 추가로 심리해야 한다고 판시.

대법원 2023. 6. 29. 선고 2022다298109 판결

자기신체사고 자동차보험(상해보험의 일종)에서 계약 전 이미 있던 신체장해·질병이 상해를 악화시킨 경우, 그 기여도를 반영하지 않고 보험금을 지급했다면 보험사는 기왕증 기여도가 반영된 정당한 금액과의 차액 반환을 청구할 수 있다고 판시.

대법원 2023. 6. 15. 선고 2021다206691 판결

자동차상해 특약의 '실제손해액'은 원칙적으로 대인배상 지급기준표에 따라 계산하고, 법원의 확정판결에 따른 금액을 쓰려면 별도의 손해배상청구 소송이 있어야 한다. 자동차상해보험금을 구하는 소송 자체는 여기서 말하는 '별도의 소송'에 해당하지 않는다고 판시.

대법원 2023. 7. 13. 선고 2019다214248, 214255 판결

약관상 180일이 지나도 계속 치료가 필요하면 그 전날 진단으로 후유장해 정도를 정하도록 한 경우에도, 보험금청구권의 소멸시효는 180일이 지난 날이 아니라 실제로 그 진단을 받은 날부터 계산해야 한다. 장해상태가 나중에 악화된 경우 추가 보험금의 소멸시효는 악화 사실을 알았거나 알 수 있었던 때부터 진행한다고 판시.

서울남부지법 2025. 9. 4. 선고 2022가합107693 판결

9년간 10개 보험사와 22개 보험계약을 체결하고 여러 병원을 돌며 반복 입원해 보험금을 받은 사안. 우연한 위험 대비 목적이 아니라 보험사고를 가장하거나 질병을 과장해 보험금을 부정 취득할 목적으로 체결된 계약은 선량한 풍속에 반해 무효이며, 이미 받은 보험금은 부당이득으로 반환해야 한다고 판시.

대법원 2025. 6. 26. 선고 2023다297141 판결

업무상 재해를 당해 산재보험금을 받은 근로자가 사업주(또는 제3자)를 상대로 남은 손해배상을 청구할 때, 손해액에서 먼저 산재보험급여를 공제한 다음 과실상계를 해야 한다. 제3자 개입 없이 사업주의 불법행위만 있는 경우에도 같은 방식이 적용된다고 판시.

대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결

실손보험 보장 범위가 바뀌자 안과의원이 비급여(다초점렌즈)와 급여(검사비) 항목의 가격 구성을 조정한 사안. 환자에게 실제 그 진료를 하고 청구한 대로 보험금을 청구했다면 병원과 환자가 보험사에 대해 공동불법행위 책임을 진다고 보기는 어렵다고 판시.

대법원 2025. 6. 12. 선고 2025다203058 판결

이명과 주요우울장애로 치료받던 피보험자가 자살한 사안. 정신질환 심화로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자살에 이르렀다고 볼 여지가 크면 보험사고인 사망으로 인정해야 한다. 환각·망상 등이 없었다는 사정만으로 자유로운 의사결정이 가능했다고 단정할 수 없다고 판시.